İnsan biyo-psiko-sosyal bir varlıktır. Diğer ruhsal rahatsızlıklarda olduğu gibi depresif bozukluk da pek çok etkenin bir araya gelmesi ile ortaya çıkar. Depresyonun oluşumunu açıklayacak tek bir model bulunmamaktadır. Depresyonda ailesel hastalık öyküsü ve genetik yatkınlık hastalığın ortaya çıkışına güçlü bir zemin hazırlasa da, genetik tek başına yeterli değildir. Günümüzde ruhsal rahatsızlıkların oluşumunu açıklamada gen çevre etkileşiminin rolüne vurgu yapılmakta, psikolojik ve sosyal stres etkenlerin depresyonda; hazırlayıcı, başlatıcı, kolaylaştırıcı, sürdürücü, yineleyici işlevlerinin olduğu bilinmektedir.

Hangi aşamada ilaç çare olarak görülmelidir? Terapilerin ilaca oranla iyileştirici gücü ne kadardır?

Depresyon tedavi edilebilir bir hastalıktır. Hafif ve orta şiddetli depresyonlarda ve akut dönemde psikoterapi yöntemlerinin ilaç tedavisine eşdeğer etkinlikte olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.

Yine de ilaç tedavisinin kaçınılmaz olduğu durumlar vardır. Orta ve hafif depresyonda koşullar uygunsa ilaç tedavisi yerine etkinliği ispatlanmış psikoterapi yöntemleri ilaca yeğlenebilirse de hastanın psikoterapisini uygulayan terapist ile eş zamanlı olarak psikiyatristinin de kontrolünde olması şarttır. Unutmamalı ki etkili tedavi edilmeyen depresyonda ölümle sonuçlanan intihar oranları yüzde 15’tir.

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) bu konuda üzerinde en çok çalışma yapılan, etkinliği kanıta dayalı psikoterapi yöntemidir. Üstelik BDT yinelemeleri önlemede ilaç tedavisine üstünlük göstermektedir. İlaç tedavisi bırakıldıktan sonra depresyonun bir yıl içinde yineleme olasılığı yüzde 70 iken BDT sonrası yineleme olasılığı yüzde 30’lardadır.

İlaç tedavisi başlansa da psikoterapi tüm ruhsal rahatsızlıkların tedavisinin olmazsa olmazıdır. Özellikle psikososyal zorlanmalar, içsel çatışmalar, kişiler arası sorunlar ya da kişilik bozuklukları olan; ilaç tedavisine dirençli ve diğer yöntemlere yeterli yanıt alınamayan olgularda ise Şema Terapi, Kabul ve Kararlılık Terapisi gibi 3. nesil psikoterapi yöntemi seçenekleri mutlaka değerlendirilmelidir.

Psikoterapiler ile kalıcı düzelmeler sağlanabilir, yinelemeler önlenebilir, uzun dönemde hastalığın kişiye ve topluma maliyeti, ilaç kullanım gereksinimi azalabilir. Psikoterapi süreci; bireysel farkındalığı geliştirme, stresle başa çıkma, sorun çözme kapasitesini ve dayanıklılığı artırma, daha işlevsel bakış açılarını keşfetme, yaşam biçimlerini olumlu yönde değiştirme ve daha doyumlu ilişkiler yaşama konularında kişilere yeni beceriler kazandırır. Elbette hangi durumda hangi tedavinin seçileceğine hekim ve hasta duruma göre beraber karar vereceklerdir.

Antidepresan ile sakinleştirici arasındaki fark nedir?

Antidepresanlar kaygıyı ve stresi de azaltma özellikleri ile sakinleştirici etkiler taşısalar da temel kullanım gerekçeleri depresyonu tedavi edici özellikleridir. Sakinleştirici olarak anılan ilaçlar ise daha çok kısa sürelerle, acil durumlarda krize müdahale için kullanılan, tedavi edici özelliği kısıtlı, bağımlılık riski yüksek olan ilaçlardır. Kaygı ve stres durumlarında doktor kontrolünde kullanımları son derece güvenlidir.

Antidepresan ilaç tedavilerinin “etki göstermedikleri” ya da “bağımlılık yaptıkları” da doktora başvurmaktan alıkoyan bir başka efsanedir. İlaç tedavisi bir kar zarar hesabı yapılarak muhakkak hasta yararına ise düzenlenir.

Tüm ilaçlar gibi antidepresanların da yan etkileri görülebilir ancak bilimsel olmayan yöntemlerden ya da tedavisiz kalmaktan çok daha güvenlidirler. "mutluluk ilacı", "uyuşturucu", "unutturan haplar" değildirler. Bağımlılık yapmazlar. Bilimsel olarak yararlılıkları ispatlanmış, beynin kimyasal yapısındaki düzensizlikleri düzene koyan moleküllerdir.

Araştırmalar Türkiye’de 10 kişiden 1’nin depresyon ilacı kullandığı söylüyor. Neden bu kadar çok tercih ediliyor?

Bir tercih değil buna kimi zaman bir zorunluluk, kimi zaman bir sonuç olarak bakmak gerekir. Depresyon oranlarında artış varsa, tedavi oranlarında da artış olması olağan. Neden terapi değil de ilaç derseniz; dünyanın her yerinde psikoterapi uygulamalarına erişim güç, bekleme listeleri kalabalık ve tedavi -kesitsel olarak bakıldığında- maliyetlidir. Kısa sürede ve daha ekonomik çözüm beklentisi, var olan sağlık sisteminin koşulları hastayı da hekimi de ilaç tedavisi seçeneğine yönlendirebilmektedir. Uygun psikoterapötik girişimlere erişemeyen olgularda yineleme ve süreğenleşme riski vardır. Bu da günümüzde depresyon ve ilaç kullanım oranlarında artış olarak karşımıza çıkmaktadır.

Tedaviye ihtiyacın artmasının yanı sıra; ilaçların “komşu tedavisi” ile uygunsuz biçimde alınması, hekim olmayanların ilaç önermeleri ya da psikiyatr olmayan diğer doktorlar tarafından ilaçların bilinçsizce reçetelenmesi, hastanelerdeki yoğunluktan dolayı sağlıklı bilgiye erişimsizlik, gereğinden uzun süreli ilaç kullanma, bilinçsiz kullanıma bağlı yan etkiler ya da acelecilik nedeniyle sık ilaç değiştirilmesi gibi nedenlerle antidepresan tüketimi ya da satışları yüksektir. Üstelik sadece depresyonda değil pek çok başka ruhsal ya da bedensel hastalıklarda da bir takım etki ve yan etkilerinden faydalanan başka branş hekimleri de antidepresan reçetelediğinden bu da ilaç kullanım oranlarını artırmaktadır.

Kişiler ilaçların dozunu doktoruna danışmadan artırıp azaltabiliyor, ya da birden bırakıyor. Bu durumun Ne gibi sakıncaları var?

Çok sık duyuyoruz: “Hocam aslında ilaç bana iyi gelmişti. İyiyim diye üç ay sonra bıraktım. Pişmanım, Şimdi bir değil iki tane içmem gerekiyor…”

Bu tedavide çok zorlayıcı oluyor. Ne iyi geldi? Ne yan etki yaptı? İlaç yeterli süre kullanıldı ve işe yaramadı mı, yoksa erkenden mi vazgeçildi? İlacın ilk zamanlar olabilen yan etkileri mi tolere edilemedi? Sabredilseydi işe yarayacak olan bir ilaç gözden çıkarılmış mı oldu? İlaç vakitsizce ve uygunsuz biçimde bırakılınca “çekilme sendromu” mu yaptı? Bunları anlamak ve tedaviyi yeniden şekillendirmek zorlaşıyor. Bu karmaşa sırasında hasta umutsuzluğa kapılıp tedaviden uzaklaşabiliyor. Ya da hekim bir an önce yardımcı olma gayreti ile daha fazla ilacı devreye sokmak zorunda kalabiliyor. Üstelik uygunsuz biçimde bırakılan bir tedavi yeniden başlandığında işe yaramayabileceği gibi, tedavi edilmemiş depresyonlar ilerleyen yıllarda yeniden yeniden depresyon yaşanması riskini ya da tedaviye yanıt alamama riskini artırıyor.

Doktora danışmadan komşu, arkadaş tavsiyesi ile ilaç alma kültürü hala popüler mi?

Gerek medya ve sosyal medya aracılığıyla, gerekse bire bir iletişimle toplumu bilgilendirsek de “komşu tedavisi”, eczacı kalfasının önerdiği tedavi(!) gibi durumları ne yazık ki hala görüyoruz. Daha şaşırtıcı olan bunu uygulayanların bir kısmının oldukça iyi eğitim düzeyine sahip olmaları. Bu konudaki bilincin gelişmesi için daha çok çabalamalıyız. Bizler bu konunun uzmanı olmamıza rağmen ilaç seçiminde kılı kırk yararken, hastalarımız da kendilerine aynı özeni göstermeliler ve psikiyatr dışındaki kimselere itibar etmemeliler.

Antidepresan ilaçları kişinin çalışma hayatını olumlu / olumsuz yönde nasıl etkiler?

Depresyon kişinin çalışma hayatını ciddi oranda etkiler. İşlevselliğini ve verimini düşürür, hatta iş kayıplarına neden olabilir. O nedenle, depresyonun gerekli durumlarda ilaçla tedavisi iş yaşamının lehinedir.

Her ilaç gibi antidepresanların da geçici ya da kalıcı yan etkileri vardır. Antidepresan tedavi kişiye özel planlanır. Uykusuzluk yakınması olan birine hafif uyku verici özelliği olan, ciddi kilo kaybı olan bir hastaya iştahı destekleyen bir ilaç seçebiliriz. Kişinin yaptığı iş ve kullandığı araçlara göre en uygun doz ve kullanma şemasını birlikte tasarlarız. Uygun bir tedavi düzenleyerek kişinin günlük yaşamda ve iş yaşamında dikkat ve konsantrasyonunun; üretkenlik ve motivasyonun artmasını hedefleriz. Tedavinin karar verme süreçleri, hafıza, yaratıcılık, girişimcilik ve ikili ilişkileri olumlu yönde etkilemesini bekleriz. Uygun bir ilaç seçilmediğinde, ya da kişiye iyi gelmediğinde ise tam tersi yönde, istenmeyen etkiler gözleyebiliriz.

Kimi zaman hangi ilaç seçilirse seçilsin, ilk haftalarda istenmeyen yan etkiler gözlenir, sonra bunlar neredeyse tamamen ortadan kalkar. Bu süreçte sabırlı ve tedbirli olmakta yarar vardır. İyi bir psikiyatrik görüşme ve psikoeğitim, yakın izlem ve işbirliği ile birkaç hafta içinde tedavi düzene girecektir.

Antidepresan ilacı kullanan kişilerin cinsel yaşamında bir sorun oluştuğu ya da tam aksi gözlemleniyor mu, nasıl etki ediyor?

Depresyonun anahtar belirtilerinden bir tanesi depresif duygudurum, diğeri de anhedoni dediğimiz, keyif alamama halidir. Kişi hevesini ve haz duygusunu yitirir. Haliyle depresyonda diğer tüm alanlar gibi cinsel yaşamın da olumsuz etkilenmesini bekleriz. Tedavide seçilen bazı ilaçlar depresyonla birlikte bozulan cinsel yaşamı da iyileştirirken, bazı ilaçlar ise cinselliği olumsuz yönde etkileyebilir. O nedenle aktif cinsel yaşamı olan kişilerde cinselliği olumsuz değil olumlu yönde etkileyecek ilaçları öncelikli olarak tercih ederiz. Antidepresandan sonra ortaya çıkan cinsel sorunlarda, ilacı ya da dozunu değiştirebileceğimiz, eklemeler yapabileceğimiz gibi Bilişsel Davranışçı Terapi desteği ile de cinsel sorunları ortadan kaldırabiliriz. 

Bu ilaçların uzun vadede kişilere fiziksel olarak ne gibi zararlar verebileceği öngörülüyor mu?

Hekimliğin ilk kuralı “önce zarar verme”dir. Bir başka kural da “Hastalık yoktur, hasta vardır” şeklindedir. Biz bir tedavi düzenleyeceğimizde yalnızca ilacın kişiye ne kadar yararlı olacağına bakmakla kalmayız. Ne kadar zarar vereceğini yani bedelini de ölçeriz. İlacı ilaçsızlıkla kıyaslamak değil, ilacın olası bedellerini hastalığı tedavi etmemenin bedelleri ile karşılaştırmak gerekir. Tedavi edilmemiş depresyon ağır bedelleri olan, ölümle bile sonuçlanabilecek, ciddi bir halk sağlığı sorunudur. O nedenle her hastaya özel doz ve kullanım süresi belirlenir, duruma göre tedavi güncellenir. Yineleyici ve kronik doğada olmayan depresyonda genelde bu süre bir yılı geçmezken, kimi insanlarda ilaç tedavisini koruyucu dozda uzun yıllar kullanmak gerekebilir. Elbetteki doktor kontrolünde ve bedene olan etkilerini de düzenli tetkiklerle kontrol ederek.

Kısa bir süre öncesine kadar psikoloğa gitmeyi reddeden “ben deli miyim?” diyen bir toplumda sizce nasıl oldu antidepresan kullanma yaşı 3’e kadar indi?
Toplumsal bilinçlenmenin artmasıyla pek çok hastalığa ilişkin farkındalık arttı. Neyse ki artık ruhsal sıkıntılara “delilik” gözüyle bakanların oranı gitgide azalmakta. Artık insanlar sorunları daha erken fark edip daha hızlı yardım alıyorlar. Çocuk psikiyatrisi uzmanlarının da artması ile çocukluk çağından başlayan ruhsal sıkıntıya erkenden müdahale etme şansı buluyoruz. Bu var olan ama bilinmeyenin daha fazla bilinir olmasıyla ilgili olumlu bir gösterge.

Yoksulluk, işsizlik, savaşlar, terör, travmalar, ayrımcılık, sosyal bağların gitgide zayıflaması ve göçler depresyonu ve tedavi gereksinimini ortaya çıkartıyor.

Bilim alanındaki ilerlemeler insan ömrünü epeyce uzattı. Çalışma hayatından erkenden ayrılma, emeklilik, hayat arkadaşlarını, yakınlarını ve de akranlarını yitirmek, pek çok yeti yitimi, kayıp ve bedensel hastalıkla baş etmeye çalışmak, çok sayıda ilaç kullanımı, yalnızlık, hobilerden ve keyif verici etkinliklerden uzak kalmak depresyon için risk etkenleri arasında sayılabilir.

Türkiye’deki koşullar ilaç kullanımı ve depresyonu ne kadar tetikliyor?

Depresyon olgularının yaklaşık yüzde 80'i işsizliğin yüksek oranda görüldüğü, sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu, kalabalık yerleşimli bölgelerde görülmektedir. Travmalar (açlık, salgın hastalık, iklim koşulları, afetler, ayrımcılık, toplumsal cinsiyet eşitsizliği, şiddet, savaşlar, terör); hızlı kontrolsüz nüfus artışı, popüler kültürün ve teknolojideki hızlı değişimlerin getirdiği yaşam biçimi değişiklikleri ve kültürel farklılıklar; aileler ve topluluklardaki parçalanmalar, sosyal bağların gitgide zayıflaması ve göçler depresyonu ve tedavi gereksinimini ortaya çıkartıyor.

Tüm bunlar hastanelere yoğun başvuruları beraberinde getirmekte, günde 80-100 hasta muayene etmek zorunda kalan psikiyatri hekimlerini çaresiz ve mesleğini hakkıyla uygulayamaz durumda bırakmaktadır.

Günümüzde ruh sağlığı alanındaki sağlık hizmetleri gerektiği gibi uygulanamamaktadır. Kısa sürede yapılan hızlı değerlendirmeler ile başlanılan tedavilerde; yetersiz uyum, ilaçların yeterli doz ve yeterli süre kullanılmaması, düzensiz kullanım, tedavinin erken sonlandırılması, hızlı değiştirilen tedaviler, sık doktor değişikliği ve kalıntı belirtilerin tedavi edilememesi riski vardır. Tüm bunlar depresyonun yineleme ve süreğenleşme riskini ve depresyon görülme sıklığını artırmaktadır.

Polikliniklerin yoğunluğu, hastane şartlarının getirdiği son derece kısıtlı sürelerle yapılmaya çalışılan psikiyatrik bakılarda kişilerin kendilerini yeterince ifade edememeleri, hastalıklarını ya da tedavinin gereklerini yeterince anlamamaları söz konusu olabilmektedir. Bu da hatalı ya da eksik bir tedavi sürecine neden olabilir.

Hastalara yeterli zaman ayrılamadığı günümüz koşulları, depresyon tedavisinin en önemli parçası olan psiko-eğitimin yeterli yapılamamasına neden olmaktadır. Kişiler ilaçları hatalı kullanmaya, ilaç yan etkileri ile baş edememeye, endişelenmeye, tedaviden uzaklaşmaya başlayabilirler. Bu süreç kişilerin yeterince sabredemeyip sık doktor değişikliği ve sık ilaç değişikliğine gitmelerine ve yeniden bir kısır döngünün içine girmelerine neden olabilmektedir. Kimi zaman da kişiler belirtileri iyileştiği anda doktorlarına danışmadan ilacı erkenden bırakmalarına bağlı olarak belirtilerde tekrarlama ya da süreğenleşme ve tedaviye yanıtsızlık görülebilmektedir.

Her hastaya en az 20 dakikanın ayrıldığı poliklinik koşullarında psikiyatri hekimleri görevlerini sağlıklı bir şekilde yerine getirebileceklerdir. Sağlık Bakanlığı tarafından bu koşulların sağlanması hedeflenmelidir.

Uzm. Dr. Arzu Erkan Yüce
Psikiyatrist-Psikoterapist
Bilişsel Davranışçı Psikoterapi Eğitmeni
Dr. Öğretim Görevlisi
İstanbul Kültür Üniversitesi