Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Platformu (CİSÜ) ve Türkiye Aile Sağlığı ve Planlama Vakfı (TAPV) ortaklığında Boğaziçi Üniversitesinden Doç Dr. Volkan Yılmaz’ın hazırladığı “Pandemi Öncesi Ve Sonrasında Türkiye’de Cinsel Sağlık Ve Üreme Sağlığı Hizmetleri İzleme Raporu’na göre pandemi döneminde cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerine erişim zorlaştı.  

Haziran ve temmuz 2020’de CSÜS alanındaki 18 anahtar kurumda çalışan ve büyük çoğunluğu sağlık çalışanlarından oluşan kişilerle gerçekleştirilen görüşmelerden ortaya çıkan raporda cinsel sağlık ve üreme sağlığı konusunda bazı öne çıkanlar şöyle:

AVRUPA’DA 307 KLİNİK VE HALK SAĞLIĞI MERKEZİ PANDEMİ SEBEBİYLE KAPANDI

“UNFPA’in verdiği bilgiye göre pandemi “şimdiden, hayat kurtaran cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerinde ciddi aksaklıklara yol açmış” görünüyor. Pandemi sebebiyle birçok ülkenin hastanelerinde oluşan yoğunluğun ve sağlık hizmetlerine yönelik bütçelerin ve insan kaynaklarının önemli bir kısmının pandemiyle mücadeleye yönlendirilmesinin CSÜS alanında hizmet kapasitesinin önemli ölçüde düşmesine sebep olduğuna işaret ediliyor.

Tüm Avrupa ülkelerini kapsayan bir rapordan 307 klinik ve halk sağlığı merkezinin pandemi sebebiyle kapanmak durumunda kaldığını öğreniyoruz. Bu rakam ilgili araştırmaya katılan sağlık kuruluşlarının yaklaşık yüzde 78’in denk geliyor.

PANDEMİ KÜRTAJI YASAKLAMAK İÇİN FIRSATA DÖNÜŞTÜRÜLDÜ

Pandemi öncesindeki mevcut kürtaj yasakları ya da kürtaj hizmetine erişim kısıtlamaları da güvenli kürtaja erişimde engeller yaratmaya devam ediyor. Örneğin, Polonya’daki sınırlayıcı kürtaj yasalarının üzerine eklenen pandemi durumunun güvenli kürtaja erişimi neredeyse imkânsız hale getirdiğine işaret ediliyor. Romanya’da hükümetin aldığı acil olmayan sağlık hizmetlerini askıya alma kararının kadınların kürtaj hizmetine erişimlerini kamu ve özel tıp merkezlerinin inisiyatifine bırakılmasına neden olduğunun ve pratikte bu hizmetlerinin neredeyse hiç sağlanmaması ile sonuçlandığının altı çiziliyor. Dahası, bazı ülkelerin pandemiyi kürtajı yasaklamak için bir fırsat olarak gördüğüne işaret ediliyor.

PANDEMİ ÖNCESİNDE TÜRKİYE’DE CİNSEL SAĞLIK VE ÜREME SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN GÖRÜNÜMÜ

Pandemi öncesi dönemde ülkemizde CSÜS hizmetleri parçalı ve dağınık bir görünüm arz ediyordu. Görüşmecilerimizden CSÜS alanında uzman bir kuruluşun çalışanı, Türkiye’de CSÜS alanında pandemi öncesi görünümü şöyle özetliyordu:

“Pandeminin hemen öncesine baktığımızda Türkiye’de CSÜS hizmetlerinin ve kamudaki hizmetlerin önceliği özellikle anne ve çocuk ölümlerini önlemek dışında bir adım ötede de- ğildi. Bu ne demekti? Birinci basamakta en azından gebelik süresince dört takip yapmak, riskli gebeliklerin yönlendirmesini yapmak ve bu konuda özellikle doğum hizmetlerini özendirmek. … Doğurganlığı düzenleyici davranışlar konusuna yatırım yapılmadı. Yani aile planlaması dediğimiz şey aslında istenmeyen ya da riskli gebeliklerin önlenmesi meselesi. Bu dönemde (bu hizmetler) geride bırakılmadı ama zaten desteklenmediğinde kendiliğinden sönecek hizmetler olduğu için söndü.”

(CSÜS alanında uzman kuruluş çalışanı)

Gebe izlemi ile ilgili ülkemizde yürürlükte olan uygulama, bir kişi gebe olarak kaydedildikten sonra o kişinin dört kez gebe izleminin aile sağlığı merkezlerince (ASM) yapılması şeklinde. Görüştüğümüz aile hekimleri gebe izlemlerini ASM hizmetlerinin temel bileşenlerinden biri olarak görüyorlar ve gebe izlemlerinin büyük oranda zamanında yapıldığına işaret ediyorlardı. Yine aile hekimleri bir kereye mahsus anne ve bebek sağlığını izlemek üzere lohusa ziyaretlerini de düzenli gerçekleştirdiklerini belirtiyorlardı.

PERFORMANS SİSTEMİ HİZMETİN KALİTESİNİ DÜŞÜRDÜ

Görüştüğümüz aile hekimleri özellikle gebe izlemlerindeki bu düzenli hizmet sunumunu bu hizmetlerin performans sistemi ile bağlantılandırılmasına bağlıyorlardı. Gebe izlemlerinin performans sistemi ile ilişkilendirilmesi bir yandan bu hizmetin genel anlamda uygulanırlığını iyileştirmiş gibi görünmekle birlikte, aile hekimi bir görüşmeci bu durumun bazı aile hekimlerini takibi zor kişileri (örn. mevsimlik tarım işçileri) kaydetmeme eğilimine de ittiğini iddia ediyordu. TNSA 2018’in bulgularında da doğum öncesi veya sonrası herhangi bir sağlık bakımı almadığını bildiren kadınların oranı yüzde 3.5 düzeyinde olduğu hatırda tutulduğunda, görüşmecinin işaret ettiği bu olasılığın mutlaka dikkate alınması gerektiği ortaya çıkıyor.

ASM hizmetlerinde özellikle gebe izlemlerinin performans sistemi ile bağlantılandırılması genellikle bu hizmetlerin düzenli sürdürülmesini sağlayan bir faktör olarak sunulurken, kadın doğum hizmetlerinde performans sistemi uygulaması, hizmetin kalitesini düşüren bir faktör olarak gündeme geldi. Örneğin, devlet hastanesinde kadın doğum uzmanı olarak çalışan bir hekim görüşünü şu şekilde aktarıyordu:

“Şimdi hasta geldi, hastanın şikâyetini öğrendim. Hastayı jinekoloji masasına aldım. İşte hasta soyundu, giyindi, kalktı. Sonrasında işte ya laboratuvarını ya da reçetesini yazdım, gönderdim. Şimdi bunun beş dakika içinde olmasının imkânı yok. Böyle bir durumda biz bazı şeyleri tahmin ederek yapmaya çalışıyoruz. Yani belki başka meslektaşlarım bu konuda beni haksız bulabilir ama devlet hastanesinde 400 hasta bakıyorum diyen kadın doğumcu herkesi ben layığıyla muayene ediyorum diyemez. Herkesi masaya alıyorum. İlacını da yazıyorum. Artı hastanın sorularını da cevaplıyorum diyemez.”

(Kadın doğum uzmanı hekim)

TERCÜMANLAR MÜLTECİ KADINLARDAN EKSTRA PARA TALEP EDİYOR

Görüşmelerde geçici koruma altındaki Suriyelilerin Göçmen Sağlığı Merkezleri veya ASM’ler yoluyla birinci basamak anne sağlığı hizmetlerinin erişimlerinin önünde dil bariyeri dışında sosyal güvenlik ya da hizmetlere erişimden kaynaklı önemli bir engel bulunmadığı izlenimini edindik. Yine ikinci ve üçüncü basamakta geçici koruma altındaki Suriyeli kadınların kadın doğum hizmetlerine erişimlerinin önünde de bir engel bulunmamasına rağmen, özellikle dil bariyerinin halen bir takım sorunlar yarattığına ilişkin görüşler de dinledik. Örneğin mültecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK çalışanı şöyle bir soruna işaret ediyordu:

“En çok kadınların şikâyet ettikleri şeylerden biri hastanelerdeki tercümanların onlardan ekstra para istemesi. Mesela X Kadın Doğum Hastanesi’nde bu çok fazla yaşanan bir durum ne yazık ki. Biz de kadınlara şunu söylemeye çalışıyoruz atölyelerimizde. Şikâyet mekanizmalarını nasıl çalıştıracakları ile ilgili bilgiler vermeye çalışıyoruz. Hasta hakları merkezi nedir, ne yapar, nereye şikâyet edilir, CİMER’e nasıl yazarsın, İl Sağlık Müdürlüğü’ne nasıl ulaşırsın”

(Mültecilere yönelik CSÜS danışmanlığı sunan STK çalışanı, 1)

GEBELİK SONLANDIRMA HİZMETİNDEKİ KISITLAMA

Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının neredeyse tümü istemli gebelik sonlandırma hizmeti talep eden bir hastaları olduğunda hastayı nereye yönlendirebileceklerini bilmediklerini belirtiyorlardı. Görüştüğümüz bir aile hekimi istemli gebelik sonlandırma hizmetlerindeki bu kısıtlamanın anne sağlığı açısından da olumsuz sonuçlar doğuracağını belirtiyordu:

 “Doğumu artırmak istiyorum, ülke nüfusunu artırmak istiyorum diyen, anne bebek ölümlerini azaltmak istiyorum diyen bir Sağlık Bakanlığı varsa, o zaman gebelik sonlandırmasını çok iyi yaptırmak zorunda, aile planlamasını çok iyi yaptırmak zorunda. Bu nasıl bir çelişki? Şöyle bir durum var, gebelik sonlandırmasını kestiğin anda, merdiven altına sürüklediğin anda, anne bebek ölümleri artıyor. Senin en büyük amaçladığın şey eğer gebelikse, doğum sayısını arttırmaksa, o doğumu yapacak kadın vefat ediyor. Eğer gebeliği arttırmak istiyor- san, insanlar planladıkları gebelikleri yaptıkları zaman aslında gebelikle aralarındaki ilişki de farklılaşıyor. İstenmeyen gebelikler, sonu belli olmayan riskli gebelikler yerine istediği zaman gebe kalabilen ve sağlıklı bir şekilde gebeye doğumu sağlayabilen bir yapılanma da olabiliyor.”

(Aile hekimi 1)

PANDEMİ DÖNEMİNDE CİNSEL SAĞLIK VE ÜREME SAĞLIĞI HİZMETLERİNİN DURUMU

Ülkemiz pandemiye parçalı bir CSÜS hizmet yapısı ile yakalandı. Pandemi öncesi dönemde ülkemizde CSÜS hizmetleri bir yandan gebe izlemleri, CSÜS ve infertilite tedavisi gibi alanlarda güçlü bir hizmet altyapısına sahipken, diğer yandan AP hizmetleri ve danışmanlığı, ücretsiz ve erişilebilir kontraseptif malzeme temini ve istemli gebelik sonlandırma hizmetleri gibi alanlarda uygulamada ciddi kısıtlar barındırıyordu. Bu bağlamda, pandeminin ülkemizdeki CSÜS hizmetleri üzerindeki genel etkisi bir görüşmecimizin kısa ve öz anlatımıyla şöyle oldu:

“Hizmet sunuculardaki değişiklik bu: Öncelikler ve işgücünün kayması, sayısal azalma. … CS/ÜS alanındaki karşılanmayan ihtiyaçların … yansımalarını uzun zaman sonra görebiliriz.”

(CSÜS alanında uzman kuruluş çalışanı)

Pandemiyle mücadele stratejisinde CSÜS’e ilişkin kapsamlı bir çalışmanın bulunmamasını bir görüşmeci CSÜS hizmetlerinin idari düzeyde ihtiyari bir hizmet alanı olarak görülmesine bağlıyordu:

“Hani bu isteğe bağlı bir sağlık hizmeti midir? Bir plastik cerrahideki isteğe bağlı hizmet midir? Yoksa gerçekten özellikle bu kriz dönemlerinden sonra artan doğurganlık sebebiyle bu hizmete daha çok ihtiyaç olacak bir dönem midir? Bunun bir şekilde tartışmaya açılması lazım.”

(Aile hekimi 1)

SADECE CSÜS HİZMETLERİ DEĞİL PEK ÇOK SAĞLIK HİZMETİ AKSADI

Ancak pandemi sürecinde yalnızca CSÜS hizmetlerinde aksamalar yaşanmadı. Henüz bu aksamaların boyutunu ve etkilerini tam olarak bilmemiz mümkün olmasa da sağlık hizmetlerindeki aksamaların CSÜS ile beraber başka birçok sağlık hizmet alanını da kapsadığı tahmin edilebilir. Aşağıdaki alıntı doğrudan pandemiyle mücadele konusunda görevli olmayan sağlık çalışanlarının nasıl bir kurumsal çerçeve içinde çalıştıklarını özetliyor:

“Hani direkt olarak bakanlık şunu yapın bunu yapmayın diye bir emir kesinlikle vermedi ama aciller dışında elektif yani isteğe bağlı çok aciliyeti olmayan şeyleri yapmayın dediler.”

(Kadın doğum uzman hekimi, aile planlaması kliniği)

Ülkemizde CSÜS hizmetlerinin pandemi öncesindeki görünümüne paralel biçimde, pandemi döneminde de yalnızca anne sağlığı hizmetleri alanında hizmetlerin sürdürülmesine yönelik merkezi bir yönlendirme ve denetim mekanizması işletildiği görülüyor. ASM’ler eski kapasitede hasta kabul etmeseler de pandemi süresince hizmet vermeye devam ettiler. Görüştüğümüz sağlık çalışanları pandemi sürecinde ASM’lerin gebe izlemlerini sürdürülmesine yönelik güçlü bir merkezi irade bulunduğuna dikkat çekiyorlardı:

“Bakanlık düzeyinde o anlamda (pandemi sürecinde) bebek izlem, gebe izlemle ilgili yazılar geldi.”

(Halk sağlığı hizmetleri yöneticisi)

Görüştüğümüz aile hekimlerinden biri ise, gebe hizmetlerinin sürdürülmesine yönelik güçlü iradeye rağmen bazı gebelerin pandemide bulaş riskinden korunmak amacıyla herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurmamış olma olasılığı ile karşı karşıya olduklarını belirtiyordu:

“Belki bu pandemi sürecinden sonra uzun süre bir sağlık kuruluşuna başvurmadım ama işte beş aylık gebeyim diye gelebilme ihtimali olanlar olabilir diye düşünüyoruz. Öyle bir sıkıntımız da var. O yüzden ben olabildiğince 15-49 yaş izlemlerin aranması için mesai arka- daşlarımı motive etmeye çalışıyorum. Yani günlük bir telefon görüşmesi ile bile en azından bir irtibat kurmak epeyce bir riski azaltacak. Çünkü öbür türlü geç fark edeceksiniz. Onun yaratacağı birçok risk var.”

(Aile hekimi 1)

Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Hakları Platformu (CİSÜ) tarafından düzenlenen 20 Kasım tarihinde online olarak gerçekleştirilen konferansta, pandemi süresince tüm dünyada cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetlerine erişimin zorlaştığına dikkat çekildi.

DOĞUM HİZMETLERİ SEKTEYE UĞRADI

Pandemi sürecinde CSÜS hizmetleri kapsamında en çok etkilenen alanlardan birini de doğum hizmetleri oluşturmuş gibi görünüyor. Kadın doğum uzmanı hekimlerle yaptığımız görüşmelerde birçok şehirde neredeyse tüm kamu hastanelerinin pandemi hastanesine dönüştürülmesi ve sağlık personellerinin pandemiyle mücadele kapsamında yeni görevlere yönlendirilmeleri gibi nedenlerle hastanelerinin önemli bir bölümünde doğum hizmetlerine ara verildiği izlenimini edindik. Görüşmeciler kamu hastanelerinde doğum hizmetlerinde pandemi süresince yaşanan kısıtlamaları ikame etmek amacıyla merkezi idarenin bazı şehirlerde doğumların yönlendirildiği az sayıda hastane belirlediğini aktardılar. Örneğin bir görüşmeci yaşanan değişimi şöyle aktarıyordu:

“Bizim hastanemiz tamamen pandemi hastanesine çevrilip bütün servisleri doğumhane de dâhil olmak üzere pandemi servisi ve pandemi polikliniklerine dönüştürüldü. Semt polikliniğinde bir tane kadın doğum polikliniği devam etti. Ama bunun dışında doğumhane kapandı, yenidoğan yoğun bakım kapandı, servisler ve şeyler tamamen pandemi polikliniğine döndürüldü. Uzmanlar ben de dâhil olmak üzere başka bir hastaneye görevlendirildik. O dönemde doğumlar devam ettiği için bir yerlerde doğumhane olması gerekiyordu. Ama onun dışında bizim ilçede doğumla ilgili hiçbir şey kalmadı. Doğum ya da üreme sağlığı ile ilgili. Poliklinik hizmeti de dâhil olmak üzere. Haziran ayı başı itibariyle yeniden poliklinik hizmetleri vermeye başladık. Ancak yine yenidoğan bakım olmaması, doktorların bazılarının ayrılmış olması ve nöbet tutamıyor olmaları nedeniyle şu anda doğum hizmeti yine veremiyoruz. Kadın doğumun ana alanlarından biri, olmazsa olmazı gibi bir şey doğum. Doğum yaptıramıyoruz. Pandemi nedeniyle şu an için sezaryenlere başlamadık. Dediğim gibi yenidoğan bakım ve çocuk doktoru olmaması nedeniyle.”

(Kadın doğum uzmanı hekim)

GEBELİK SONLANDIRMA

İstemli gebelik sonlandırma hizmetlerinin TAPV’ın 2017 yılında yayınladığı rapordaki ifadeyle “sisteme değil, isteğe bağlı” uygulaması pandemi sürecinde de devam etmiş görünüyor. Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK’nın çalışanı kendilerine gelen bir başvurucunun hikâyesini ve kendilerinin bu süreci takip ederken edindiği deneyimi şöyle aktarıyordu:

“Covid döneminde, seyahat yasakları da başladığı dönemde A kentinden bir kadın aradı. … Evliler ayrıca, kocası da destekliyor kadını kürtaj yaptırmasını. Kadın A kentinde devlet has- tanesine gidiyor. Devlet hastanesinde jinekolog muayenesi yapılıyor. Hamile olduğu çıkıyor ve 7 haftalık. Doktor ‘ben yapamam’ diyor. Kadın da diyor ki yani ‘Bu bir hak’ diyor, ‘Onuncu haftayı doldurmadım, nasıl olur?’ diyor. ‘Evet’ diyor, ‘Biliyorum’ diyor doktor ondan sonra ama diyor ‘Bunu ben yapmak istemiyorum’. Sonra kadın ve kocası başhekime çıkıyor. Baş- hekime söylüyorlar hani, böyle böyle sonuçta bu yasal bir hak ve biz henüz o süreci de geç- miş değiliz diyor. Başhekim bunlara şunu söylüyor. ‘Ona kalmış’ diyor, doktor için. ‘Ben bir şey yapamam’ diyor. Neyse kadın yapamıyor. O arada B kentinde bir hastanenin yaptığını duymuşlar. … Kadın zaten bizi sürekli ağlayarak arıyor. Ondan sonra, istemiyor, ‘İki tane çocuğum var kocaman yani istemiyorum, kendimi mi öldüreyim?’ falan diyor o derece yani. B kentine gidecek fakat seyahat yasağı olduğu için gidemiyor. O da bununla ilgili Valilik’ten seyahat izni nerden hangi kurumlardan alınıyorsa söylüyor, dilekçe yazıyor. Şu nedenle di- yor, şu kadar zamanım var diyor, bunun bu hafta çözülmesi gerekiyor iki hafta sonra geçecek vs. Seyahat izni de alamadı. Biz de ne yapalım dedik ve orada pardon, özel hastane de yok- tu. Evet, evet onun için… Özel hastane de yoktu. … Başhekime sonra kadını yönlendirdik. Başhekim demiş ki kadın için ‘Gelsin’ demiş ama ‘söz vermem’ demiş. Yani hala söz vermem diyor ama bir gelsin diyor. Kadın gitti. Başhekim kadınla görüşmüş. Siz işte şu gün gelin. Herhalde iki gün üç gün sonraya randevu vermiş. Neyse kadın üç gün gitti ve operasyon ger- çekleşti. Baya büyük bir mücadele ettik böyle hep birlikte. Yani düşünün artık.”

(Kadınlara yönelik CSÜS danışmanlığı sunan bir STK çalışanı)

AİLE PLANLAMASI

ASM’lerde, bazıları halen faaliyette olan AÇSAP’larda, sağlık müdürlüklerine bağlı ÇEKÜS’lerde ve yeni açılmaya başlanan, bazılarının içinde kadın ve üreme sağlığı danışmanlık hizmetleri de bulunan SHM’lerde ve aile planlaması kliniği bulunan kamu hastanelerinde parçalı ve dağınık bir yapı içinde sürüyordu.

Görüşmelerde pandemi süreciyle birlikte kontrasepsiyon ve AP hizmetlerinin durma noktasına geldiği izlenimini edindik. Hizmetlerin durma noktasına gelmesinin en önemli nedeni özellikle AÇSAP, ÇEKÜS ve SHM’lerdeki sağlık çalışanlarının neredeyse tümünün pandemiyle mücadelede görevlendirilmesi gibi görünüyor. Görüştüğümüz sağlık çalışanlarının pandemiyle mücadele ekiplerinde görevlendirilenlerinden bazıları bu geçici görevlendirmelerin özellikle pandeminin ilk aylarında bulundukları ilçede yeterli sağlık personeli bulunmamasından kaynaklanan mecburiyet nedeniyle olduğunu düşünmekle birlikte, bir diğer kısmı ise CSÜS alanının ihtiyari bir hizmet alanı şeklinde algılanması nedeniyle kendilerinin pandemiyle mücadeleye yönlendirildiklerini düşünüyorlardı.

Aile hekimi olarak çalışan bir görüşmecimiz, pandemide ASM’lerin anne sağlığı hizmetlerinden farklı olarak kontrasepsiyon ve AP hizmetlerini sunmadıklarını ve ASM’ye gelen hizmet talebini nereye yönlendirebileceklerine ilişkin kendilerine herhangi bir bilgilendirme de yapılmadığına dikkat çekti. ASM’ler dışında kontrasepsiyon ve AP hizmeti veren birimlerin geçici olarak faaliyetlerine ara verildiği durumlarda, görüşmecilerimizin bazıları bulundukları ilde yönlendirme yapabileceklerini bildikleri başka merkezler bulunduğunu ifade ederken, diğerleri yönlendirme yapabilecekleri başka bir merkezin bulunmadığını belirtti. Aşağıdaki iki alıntı pandemi sürecinde kontrasepsiyon ve AP hizmet sunumunun devam edip etmediğinin illere göre değişiklik gösterdiğine işaret ediyor:

“RİA’yı falan takmayı kaldırdılar çünkü güvenli değil. Hem takan için güvenli değil hem takılan için güvenli değil. Onun için neredeyse yani kaldırdılar. Taktırtmıyorlar. Ama diğer yöntemler yürüyor diye biliyorum arkadaşlardan.”

(Eski AÇSAP çalışanı, ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı çalışan hekim, 1)

“Ben doğal buluyorum şu süreci ama şöyle bir şey var yani RİA takamazsın da bu dönem şu yöntemi verirsin. Anlatabiliyor muyum? İşte o doğru gitmeli ve iyi bir danışmanlıkla gitme- li. Emrivaki gibi değil. Ay bu dönemde takamıyoruz al sana kondom vereyim bari değil bu yani. Düzgün bir danışmanlıkla gitmeli. Ama tabii yüz yüze oturup danışmanlık yapmak da mümkün değil.

Araştırmacı: Peki bu danışmanlık hizmetlerinin şu anda muhatabı kimdir? Üreme sağlığı ile ilgili söylüyorum ve aile planlaması ile ilgili.

“İşte ilçelerdeki arkadaşlar varsa, ama yoksa durduruyorlar. Yani mesela bizim ilçede şu an durdu. Personel yok yani. Personel yoksa, artık diyor ki üreme sağlığı hizmeti şu anda verile- memektedir diyor. Bitti. Biz yetişemiyoruz yani. 2-3 vardiya çalışılıyor biz burada yetişemez- ken üreme sağlığına personel ayıramayız yani. Zaten bilen personel kalmadı.”

(Eski AÇSAP çalışanı, ilçe sağlık müdürlüğüne bağlı çalışan hekim, 1)

Yukarıdaki ikinci alıntıda görüldüğü üzere, nitelikli personel sıkıntısının yaşandığı bir alan olması nedeniyle kontrasepsiyon ve AP hizmetleri alanındaki personelin bazı ilçelerde tümüyle pandemiyle mücade- leye yönlendirilmesi bu hizmetlerin tümüyle durmasına neden olmuş görünüyor. Pandemi döneminde AP hizmeti sunan merkez ve birimlerin geçici olarak kapatılması bir takım karşılanamamış ihtiyaçlar doğurmuş gibi görünüyor.

PANDEMİ ÖNCESİNE İLİŞKİN SONUÇLAR VE ÖNERİLER
CSÜS hizmetlerine erişimde hakkaniyetin sağlanmasının ancak güçlü bir kamu mevcudiyeti ile mümkün olduğunu ve üst orta gelir grubunda olan ülkemizde bunu gerçekleştirecek mali kaynakların mevcut olduğunu belirtilirken, CSÜS hizmetlerinin bilimsel, bütüncül bir yaklaşımla, ücretsiz ve kaliteli bir biçimde ve kamu tarafından sunulabilmesi birtakım öneriler yapıldı. Önerilerden dikkat çekenler şöyle:
■ Doğum sonrası kontrasepsiyon danışmanlığının standart doğum hizmetlerine eklemlenmesi.
■ TNSA 2018’in bulgularından izlenebildiği üzere, gebe izlemi kapsamına alınamamış hatırı sayılır büyüklükteki gebelerin izlem kapsamına alınabilmesi için gerekli tedbirlerin alınması.
■ Kamu sağlık hizmet sunucularında kadın doğum muayenelerinde hasta başına ayrılan sürenin bu alanda uzman hekimlerle istişare edilerek nitelikli bir muayeneye olanak verecek biçimde artırılması.
■ Yasal çerçeve dâhilinde istemli gebelik sonlandırma hizmetlerinin diğer sağlık hizmetlerinde olduğu gibi hizmet sunucuların kişisel takdirlerine bırakılmaksızın yaygın bir biçimde sunulmasının garanti altına alınması. Ayrıca yasal tahliye dışındaki medikal seçeneklerin geri ödeme kapsamına alınması.
■ Tüm kontraseptif seçeneklerinin ASM’lerde, AP (Aile planlaması) hizmet ve danışmanlığı alanında hizmet veren merkezlerde ve hastanelerin aile planlaması merkezlerinde sürekli ve ücretsiz bir biçimde, merkezi idare tarafından erişilebilir hale getirilmesi.
■ Pandemi öncesi durumda ASM’lerin iş yükleri ve personel yetkinlikleri göz önünde bulundurulduğunda, ASM’lerin öngörüldüğü biçimde kapsamlı AP hizmet ve danışmanlığı sunma potansiyellerinin düşük görünmesinden hareketle, ASM’lerin mutlaka AP hizmetleri ve danışmanlığı alanında güçlendirilmiş ve yaygın ara hizmet birimleri ile desteklenmeleri.
■ Gençlerin CSÜS danışmanlık ve hizmetlerine erişimlerini sağlamaya yönelik bir düzenleme yapılması.
■ Altyapısı bulunan tüm devlet ve devlet üniversitesi hastanelerinde tanı ve takip testlerinin yapılabilir hale getirilmesi için SGK geri ödeme düzeylerinden kaynaklanan sorunların giderilmesi.
■ ASM’lerce sürdürülen HPV tarama süreçlerinde vaka takibinin ve yönlendirilmesinin etkin bir biçimde işlemesini sağlayacak izleme ve denetim mekanizmalarının kurulması.
■ HPV aşısının SGK kapsamına alınması tavsiye edilir.
■ CSÜS hizmetlerine erişim hususunda farklı nedenlerle dezavantajlı konumda bulunan kişilerin (geçici koruma altındakiler için dil bariyeri, mevsimlik tarım işçileri için ASM’ye kayıtlı bulunmama ya da yılın önemli bir kısmında kayıtlı bulunan ASM’den uzakta olma) hizmetlere erişimlerinin sağlanması için gerekli tüm özel tedbirlerin alınması.

PANDEMİ DÖNEMİNE İLİŞKİN SONUÇ VE ÖNERİLER
Kovid-19 pandemisi büyük boyutta bir halk sağlığı krizine yol açtı. Pandeminin neredeyse tüm ülkelerde halk sağlığı hizmetleri ve bu alandaki insan kaynaklarının tedavi edici hizmetlerin gölgesinde bırakıldığı bir dönemin ardından baş göstermesi, ülkemiz dâhil çok sayıda ülkenin bu tür bir sağlık krizine hazırlıksız yakalanmasına neden oldu. Pandemi öncesi dönemde CSÜS hizmetleri parçalı ve dağınık bir yapı arz eden ülkemizde de,
pandeminin etkilerinin görülmesiyle sağlık hizmetleri sisteminin neredeyse tek odağı pandemiyle mücadeleye dönüştü. Ülkemizde ve diğer tüm ülkelerde pandemiyle mücadelenin diğer tüm ertelenmesi mümkün olmayan ya da riskli olan sağlık hizmet ihtiyaçlarının karşılanmasından olabildiğince ödün vermeden ve pandeminin diğer sağlık hizmeti ihtiyaçlarına yaptığı dışsal etkilerin hesaba katılarak yürütülmesi büyük önem taşıyor.
Ülkemizde pandemi sırasında CSÜS hizmetlerinin sürdürülmesine ilişkin olumlu örneklerin gebe izlemlerinin devam ettirilmesi ve diğer kronik hastalarda olduğu gibi HIV’le yaşayanların ilaçlarına erişimlerinin kolaylaştırılması olduğu söylenebilir. Ancak bu izleme çalışması, CSÜS hizmetlerinin diğer birçok alanında hizmetlerin ciddi ölçüde aksadığına, önemli ölçüde kısıtlandığına ya da tümüyle askıya alındığına işaret ediyor. Pandemi ve benzeri afet durumlarında CSÜS hizmetlerinin bilimsel, hak temelli, bütüncül bir yaklaşımla, ücretsiz ve kaliteli bir biçimde, kamu tarafından sunulmaya devam edilebilmesi için aşağıdaki hususların dikkate alınmasının faydalı olacağı kanısındayız:
■ Pandemi ve benzeri afet durumlarında,
■ CSÜS hizmetlerinin kesintisiz ve afet döneminin ortaya çıkardığı özel koşulları dikkate alacak bir biçimde sürdürülmesinin merkezi planlanmaya dâhil edilmesi, bu hizmetlerin pandemiyle mücadele kapsamında sağlık çalışanları bakımından alınması gereken tüm iş sağlığı ve güvenliği tedbirleri alınarak yaygın şekilde sunulmaya devam edilmesi,
■ CSÜS alanındaki kilit grupların (örn. gebeler, HIV’le yaşayanlar) pandemi döneminde sağlık risk ve ihtiyaçlarının neler olduğu, kendilerini korumak için ek tedbirler almaları gerekiyorsa bu tedbirlerin neler olduğu ve nasıl alınabileceği, sağlık hizmetlerine erişimde nasıl bir yol izlemeleri gerektiği gibi hususları içeren yönergelerin hazırlanması, bu yönergelerin kamuoyu ve sağlık çalışanları ile paylaşılması,
■ Kişilerin hangi durumlarda sağlık kuruluşlarına başvurması gerektiği, kuruluşa gitmeleri gerektiği durumlarda hangi tedbirleri alarak bu kuruluşlara başvurmaları gerektiği, ihtiyaç duydukları hizmetin kendilerine en yakın hangi sağlık kuruluşunda sunulduğu gibi temel bilgilere erişebilecekleri bilgilendirme hizmetinin telefon ve çevrimiçi platformlar yoluyla sunulması,
■ Yukarıda sözü edilen planlama, hazırlık ve uygulamaların geliştirilmesi, uygulamanın izlenmesi ve denetlenmesi için pandemi ve benzeri afet durumlarında CSÜS alanında uzman kişilerden oluşan bu alana özgü bir bilim kurulu kurulması,
■ Pandemi veya diğer afetlerin CSÜS alanındaki kilit gruplar üzerindeki sağlık etkilerine ilişkin düzenli kayıt tutulması, toplanan verilerin bilimsel olarak analiz edilmesi ve yapılan analizler ışığında kişileri koruyucu, önleyici tedbirler geliştirilmesi önerilir.
■ Pandemi döneminde kamu tarafından sunulan doğum hizmetlerine erişimin sekteye uğramaması için, bu hizmetlerin nerelerde sunulacağının planlanması ve bu bilgilerin kamuoyu ile kolayca erişilebilir bir biçimde paylaşılması. Bu planlamanın şehirdeki mekânsal uzaklık ve hizmetlerin sunulacağı kuruluşlara ulaşım bakımından hangi kişileri dezavantajlı konumda bırakabileceği hesaplanarak, bu tür dezavantajların nasıl ortadan kaldırılabileceğine ilişkin etkin çözümler geliştirilmesi.
■ Pandemi döneminde halkın önemli bir kesiminin yaşadığı gelir kaybı ve bu gelir kaybının piyasadan kontraseptif malzeme alma gücü üzerinde olası olumsuz etkisi de hesaba katılarak, halkın kontraseptif malzemelere erişimlerinin kesintisiz bir biçimde sağlanması önerilir.
■ Pandemi döneminde enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının iş yüklerinin artması ve pandemiyle mücadelede kilit görevler üstlenmeleri nedeniyle, HIV tedavisi alan kişilerin tedaviye uyum ve tedavi sürecinin takip edilebilmesi amacıyla teletıp benzeri uygulamaların geliştirilmesi. Pandemi sürecinde yeni HIV tanısı almış kişilerin tedaviye ulaşmaları ve uyumlarının sağlanması için gerekli düzenlemelerin ivedilikle yapılması.
■ Pandemiyle mücadele kapsamında insan hareketliliğinin kısıtlanmasıyla hane içi toplumsal cinsiyete dayalı ve/veya cinsel şiddetin artma riski göz önünde bulundurulması ve bu çerçevede sağlık hizmetleri sistemine, şiddete maruz bırakılan kadınlara yönelik acil kontrasepsiyon, psikolojik destek ve istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasını da içeren kapsayıcı bir yaklaşımla hizmet sunmasını sağlayacak bir altyapı kazandırılması."

Raporun tamamı için TIKLAYIN.