Türkiye’de üreme sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini aile hekimleri, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile ebelerin gözünden inceleyen bir rapor paylaşıldı. Tam adı “Sisteme Değil İsteğe Bağlı Hizmet: Sağlık çalışanlarının gözünden İstanbul’da Kürtaj ve Aile Planlaması Hizmetlerinin Durumu” olan rapor (Raporun tamamı için TIKLAYIN) Nüfusbilim Derneği, Türkiye Aile Sağlığı Planlaması Vakfı ve Birleşmiş Milletler Nufüs Fonunun ortaklaşa hazırladığı; İstanbul özelinde aile planlaması ve üreme sağlığı hizmetlerinin ne düzeyde olduğunu ortaya koyan bir çalışma.

Gayrettepe Divan Otel’de yapılan toplantının ilk konuşmacısı olan TAPV Genel Koordinatörü Nurcan Müftüoğlu’nun verdiği bilgilere göre Türkiye’de isteğe bağlı düşük 1965’li yıllarda yaygınlaşmaya başlarken 1993’te yasal bir çerçeveye oturtuluyor. Güvenli olmayan kürtaj anne-bebek ölümleri artarken kürtajın yasal çerçeve ile korunduğu ve uygulandığı dönemlerde ise bu ölümlerin oranı çok düşük. Doğurganlığı düzenlemeye yönelik hizmetlerin, cinsel haklar ve üreme hakları kapsamındaki diğer temel koruyucu sağlık hizmetlerine benzer şekilde kamu güvencesi altında, bilgi, danışmanlık ve hizmet çerçevesinde erişilebilir olması, devamlılık ve sürdürülebilirliğin dikkate alınması son derece önemli.

Aile planlaması hizmetleri ile birlikte gebeliği önleyici yöntem kullanımının artmasına paralel olarak kürtaj hızları düzenli olarak azalıyor. Ancak modern korunma yöntemlerinde bir artış olmamasına rağmen isteğe bağlı düşük oranlarının düşmesi dikkati çekici. 2008 yılında her 100 gebelikte 10 olan kürtaj sayısı 2013 yılında 4.7’ye düşmüş. Sağlık Bakanlığı, 2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’nı başlatmıştır. Bu program ve programın bir parçası olan aile hekimliği sistemi doğurganlığı düzenlemeye yönelik üreme sağlığı hizmetleri açısından yapılanmayı değiştirmiştir. Bu döneme kadar birinci basamakta üreme sağlığı hizmetlerinde aktif olan Ana ve Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezlerinin (AÇSAP) yerini kısmen Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) kısmen de Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) aldı. On yıllarca birinci basamak sağlık hizmet sunumunda standart olan üreme sağlığı hizmetleri, şu an birinci basamak sağlık hizmet kuruluşlarının tümünde aynı standart, yaygınlık ve kapsamda sunulmamakta, sağlık kuruluşundan kuruluşuna farklılık göstermektedir. Aile hekimliği sistemi ile başlayan puantaj sisteminde sağlık personelinin verdiği sağlık hizmetlerinin, aldığı gelirin belirlenmesine temel teşkil etmesi de bunda etkili.

‘ÜREME SAĞLIĞI SON 10 YILDA ÖNEMİNİ YİTİRDİ’

Nüfusbilim Derneği Başkanı Alanur Çavlin ise Türkiye’de son 10 yıllık dönemde toplam doğurganlık hızının yenilenme düzeyi civarında olmasının, doğurganlığın kontrol edilmesine yönelik hizmetlerin sağlık hizmetleri içerisindeki önemini yitirmesine neden olduğu görüşünde. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü Öğretim Üyesi de olan Doç. Dr. Çavlin’e göre üreme sağlığı hizmeti anlayışı hak temelli.

Bu anlayış, ülkelerin toplumun geneli için bir doğurganlık düzeyi hedefi olmasından bağımsız, tüm bireylerin üreme sağlığı hizmetlerine ulaşabilmelerini garanti altına almakta. Doğurganlığın kontrolüne yönelik hizmetlerin herkes için erişilebilir olması Türkiye’nin anne ölümleri ve bebek ölümleri başta olmak üzere üreme sağlığı alanında sağladığı ilerlemeyi koruması için şart. Gebeliğin önlenmesi ve güvenli düşük hizmetlerine erişimin azalması özellikle ergenler, erken evlendirilmiş kadınlar ve özel sağlık hizmetlerine erişmesi mümkün olmayan yoksul kadınları istenmeyen gebelik ve sağlıksız koşullarda kürtaj riskine maruz bırakıyor.

‘KÜRTAJ HİZMETİ KAMU DA DA ÖZEL DE DE SUNULMALI’

“Güvenli olmayan düşüklere neden olmamak için, güvenli düşük hizmetlerinin kamu ve özel sektörde sunulması en büyük önceliktir” diyen UNFPA Türkiye Ofisi Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Program Koordinatörü Dr. Gökhan Yıldırımkaya da bu tip hizmetlerin sunulmasının anne ölümleri ve kronik hastalıkları önlemede son derece etkin bir rol oynadığını ifade etti.
Sağlık hizmetlerinin son 10 yılda geçirdiği hızlı değişimin doğurganlığın kontrolüne ilişkin hizmetlere nasıl yansıdığı, sağlık hizmet sunucularının bakışı ile aktarıldığı raporda, temel araştırma ile İstanbul’da 1. ve 2. basamakta sağlık hizmet sunuculara yönelik görüşmeler ile kürtaj ve aile planlaması hizmetleri için bir mevcut durum yansıtılıyor. 

ÜREME SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI HİZMETLERİNİN ARKA PLANI

Türkiye’de üreme sağlığı hizmetleri arasından doğrudan gebelik izlemi ve doğumla ilişkili olan hizmetlerde, özellikle sağlık kuruluşunda yapılan doğumların oranında, son 10 yıl
içerisinde belirgin bir iyileşme var. 2003 yılında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’na (TNSA) göre doğumların yüzde 78’i sağlık kuruluşunda yapılmışken, TNSA-2013 sonuçlarına göre doğumların yüzde 97’si sağlık kuruluşunda gerçekleşmiştir. Aynı zamanda kadınların yüzde 97’si sağlık personelinden doğum öncesi bakım almış. Dolayısıyla, gebelik öncesi ile sonrasındaki bakım hizmeti alımı ve sağlık kuruluşunda doğum neredeyse tüm kadınlar için erişilebilir düzede. Doğumların tamamına yakını sağlık kuruluşlarında ve eğitimli bir sağlık personeli yardımıyla yapılmış. Ancak bu dönemde gebeliği önleyici yöntem kullanım düzeyinde bir durağanlaşma, özellikle rahim içi araç (RİA) gibi doğrudan hizmet alımı gerektiren yöntemlerde ise bir gerileme görülmüş.

Sağlık Bakanlığının 2005 – 2015 Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığına İlişkin Ulusal Stratejik Eylem Planı, 2013 yılına kadar, gebelikten koruyucu yöntem kullananlar içinde modern yöntem kullanım oranının yüzde 75’e çıkarılması ve isteyerek düşük hızının en az yüdze 50 oranında azaltılarak yüz gebelikte 11.3’ten 5.7’ye düşürülmesi hedeflerini içermekte. Bu hedeflerden ilkinde beklenen artışa bağımlı olarak düşmesi beklenen kürtaj oranı, bu koşul sağlanmadığı halde, hedefi tutturacak ölçüde düşmüş.

Bir parantez açacak olursak Türkiye’de 2000 yılı sonrası başlayan üçüncü dönemde nüfus konusu, yaşlanma ve genç nüfusun azalacağı kaygılarıyla gündeme gelir olmuş ve bu gerekçelendirmeyle birlikte doğurganlığı artırmaya yönelik bir politikaya dönülmüştür. 2008 yılında siyasi iktidar tarafından dillendirilen “en az 3 çocuk” ifadesiyle belirginleşen bu politika, 10. Kalkınma Planı’nda yer alan “toplam doğurganlık hızının tedricen yükseltilmesi” hedefiyle somutlaşmıştır. Bu dönemde aynı zamanda “Her kürtaj bir Uludere’dir” gibi söylemlerle kendini gösteren kürtaj karşıtı bir tavır da ortaya çıkmıştır. 2012 yılında kürtajın yasal zaman sınırının daraltılması gündeme gelmiş ayrıca kadınlara “ceninin kalp atışını dinletme”, hekimlere kürtajı ret hakkı gelmesi ve muayenehanelerde kürtajın yasaklanması gibi düzenlemeler içerdiği iddia edilen bir yasa tasarısı hazırlanmış fakat yürürlüğe konmamıştır.
Yeni dönem pronatalist politikanın bir başka belgesi 2015 yılında açıklanan ve 2016 yılında uygulanmaya başlanan Ailenin ve Dinamik Nüfus Yapısının Korunması programıdır. Bu program, çocuk teşviki ve evlilik teşviki ile çalışan annelere doğum izni sonrası yarı zamanlı çalışma olanaklarını içermektedir. Ancak yöntem kullanımı ve düşük gibi doğrudan doğurganlığın düzenlenmesi konularında bir yenilik içermemekte. Son dönem aile planlaması (AP) ve kürtaj hizmetlerini ilgilendiren politikalara genel olarak bakıldığında, 1983 yılından bu yana yasa açısından herhangi bir değişiklik olmadığı fakat siyasi söylemle uyumlu bir havanın uygulamalara egemen olması dikkat çekmekte. Üreme sağlığı kapsamındaki hizmetler arasında bu iki konunun geri plana düştüğü, buna karşın gebelik izlemi ve tüp bebek gibi konuların daha öne çıktığı görülmekte.

ARAŞTIRMA NELER ORTAYA KOYUYOR?

19 aile hekimi, 10 hastane ve doğumevi çalışanın yer aldığı araştırmada orta ve alt gelir grubu semtlere gidilmiş. Sağlık çalışanlarının deneyimli ve mesleğe yeni başlamış olarak iki şekilde seçildiği araştırmanın ortaya koydukları ise şöyle:

* Türkiye’de gebeliği önleyici yöntemlerin kullanılması ve uygulanması ile istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasına ilişkin yasal çerçeve 1965 ve 1983 yıllarında kabul edilen
iki kanun ile belirlenmiş. Bu kanunlar günümüzde de geçerliliğini koruyor. Ancak araştırma sonuçları gösteriyor ki günümüzde aile planlaması ve isteyerek düşükler sağlık hizmet sunumu içerisinde öncelikli hizmetler olmaktan çıkmış; sağlıkta dönüşüm ve aile hekimliği sistemi ile birlikte sağlık kurumlarının ve sağlık çalışanlarının uygun olduğu durumlarda verilen bir hizmete dönüşmüş. Bu durumun bir sonucu olarak belirli bir hizmet talebi ile sağlık kuruluşlarına başvuran kadınlar, başvurdukları kuruluşun uygun koşulları taşıması halinde hizmet alabiliyor; daha ısrarcı olmaları durumunda başka sağlık kuruluşlarına başvurabiliyor ya da özel sağlık kuruluşlarını tercih ediyor. Ancak özellikle aile planlaması konusunda bilgi ihtiyacı olan bireyler bu şekilde doğrudan kurumlara başvurmadıklarından bilgi ve hizmete erişmeleri çok zor.
* Yine hekimler için zaman sıkıntısı hizmet vermede önemli bir bariyer olarak öne çıkıyor. Ayrıca, aile hekimliği sisteminde sunulan diğer koruyucu sağlık hizmetlerinin izlemi/takibi yapılırken, aile planlaması hizmetleri için bu geçerli değildir. Aile hekimliği sisteminin en büyük avantajı hizmet vereceği grubun evli kadınlarla sınırlı olmaması ve tüm nüfusun sistemin hedef kitlesi olmasıdır. Fakat aile hekimliği sisteminin bu potansiyelinden yararlanılmamaktadır. Hizmet talebini iletmekte daha zorlanan, gençler ve evli olmayan kadınlar hizmete ulaşmakta dezavantajlıdır. Erkekler ise aile planlaması konusunun içinde neredeyse hiç ele alınmamaktadır.
* Doğurganlığın düzenlenmesine ilişkin hizmetlerin talebi cinsellik ve üremeye dair olduğu için diğer sağlık hizmetlerine göre daha kırılgandır. Kadınlar hizmet sunumu aksadığı noktada talep etmeyi bırakabilmekte böylece istenmeyen gebelik riski altına girmektedir. Dolayısıyla, sağlık çalışanlarının gözlemlediği talepteki azalmanın bir bölümü arzdaki sıkıntılarla açıklanabilir.
* Mevcut sistem içinde hizmetin sunumu ve devamlılığı öncelikli olarak ilgili sağlık kurumunda çalışanların kendi kişisel ilgileri ve bilgi düzeyiyle belirlenmektedir. Daha önce aile planlaması konusunda çalışmış ve bu konuyu önemli gören aile hekimlerinin çalıştığı kurumlarda bu hizmet kaliteli olarak sunulurken, ilgili bir hekim bulunmaması halinde bu hizmet ihtiyacı yok sayılabilmektedir. Kurumsallaşamamaktan kaynaklı olarak idarecilerin söylemleri, kürtaj ve aile planlamasıyla ilgili, çocuk sayısıyla ilgili söylemler, hizmet sunumunda oldukça etkilidir. Bunun çözümü hangi hizmetlerin kurumsallaşması ve devletin güvencesinde olmasıdır.
* Gebeliği önleyici araçların alımı, depolanması, dağıtımı, izlenmesi ve raporlanmasına yönelik Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi varolan ulusal lojistik yönetim bilgi sisteminin
de ortadan kaldırılması bugün özellikle birinci basamakta malzemeye erişimde birçok soruna yol açmakta ve hizmet sunucular malzemesiz kalabilmektedirler.
* Hekimler aile planlaması konusunu daha ikinci bir iş olarak görmekte, bu nedenle de sadece erkek hekimler değil kadın hekimler de başvuran kadınların aile sağlığı elemanı
(ebeler/hemşireler) ile daha kolay diyalog kuruduğu konusunda ısrar etmektedir. Hekimler kimi zaman iş yükleri açısından danışmanlık hizmeti vermelerinin mümkün olmadığını direkt olarak söylemiş ya da danışmanlığı işleri olarak görmedikleri izlenimi vermiştir.
* İstenmeyen gebeliklerin sonlandırılması ise daha büyük bir sorun alanı olarak karşımıza çıkmaktadır. Kürtajın birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılması bu merkezlerde
kadrolu kadın hastalıkları ve doğum uzmanı olmadığından fiilen mümkün değildir. Gebelik sonlandırmanın mümkün olduğu ve kesinlikle mümkün olmadığı hastaneler vardır. İstenmeyen gebelik yaşayan ve gebeliği sonlandırmak için başvuran kadınlar, gittikleri hastanelerde bu hizmet verilmiyor ise hizmeti alabilecekleri bir sağlık kuruluşuna sistematik olarak yönlendirilmemektedir. Kürtaja ilişkin yasal çerçeve değişmemiş olmasına rağmen hekimler arasında dahi kürtajın artık yasal olmadığını ya da 8. haftadan sonra yapılamayacağını düşünen hekimler vardır. Bu fiili durumu kadınlar gibi sağlık çalışanları da kabul etmiş gözükmektedir. Başvuran kadınları birinci basamağa yönlendiren, özel sağlık kuruluşlarına yönlendiren ya da hiçbir bilgi vermeyen hekimler bulunmaktadır.
* Hizmet sunumunda kopukluk veya tıkanıklık RİA takılamayan bir birinci basamak sağlık merkezinde kadınlar ikinci basamağa yönlendirildiğinde veya kürtaj hizmetini nerede alabileceğini öğrenmek isteyen bir kadın ikinci basamak sağlık kuruluşundan birinci basamağa yönlendirildiğinde ortaya çıkmaktadır.

ÖNERİLER
* Türkiye’de üreme sağlığı hizmetlerinin sunumunun evrensel hak perspektifi üzerinden tanımlanması ve sağlanması gerekmektedir. Hizmetlerde kurumsallaşma olmalıdır.
* Aile planlaması danışmanlığı aile hekimleri tarafından sağlanmıyor ise resmi olarak ebe veya hemşirelere tanımlanmalı ve aile hekimliği sistemindeki rutine girmelidir. Aile Hekimliği sisteminde hizmet sunucuların tümü AP danışmanlığı yapabilecek düzeyde olmalıdır.
* Özellikle birinci basamakta gençlere yönelik gençlik dostu sağlık hizmet sunumu yeniden yapılandırılmalıdır.
* Aile planlaması araçları ve sarf malzemesi ihtiyacı ve dağıtımını izlemek üzere AP lojistik yönetim bilgi sistemi yeniden geliştirilerek aile hekimliği uygulamalarına dahil edilmelidir.
* Doğumların yaklaşık yarısının özel sağlık kuruluşlarında gerçekleştirildiği ülkemizde; diğer gebelik, IVF, doğum hizmetleri gibi aile planlaması hizmetleri de belirlenecek yöntemlerle genel sağlık sigortası kapsamında SUT aracılığı ile karşılanmalı ve insanlar bu hizmetlere özel sağlık kuruluşlarında erişebilmelidirler.
* Doğum ve düşük sonrası karşılanmamış yüksek aile planlaması hizmetleri ihtiyacına yönelik özel uygulama ve müdahaleler bir an önce hayata geçirilmelidir.
* İsteyerek düşük hizmetlerinde
-Hizmeti veren kuruluşların yaygın, net, birinci ve ikinci basamaktaki tüm sağlık çalışanları tarafından bilinir olması,
-Her kadının erişimine uygun olarak konumlanması,
-Hekimin işlemi reddettiği durumlarda kadınların mağduriyet yaşamasını
engelleyecek bir sevk sistemi üzerinden işlemesi gerekmektedir.
* İsteyerek düşük hizmetinin gerçekte aksadığı politika yapıcılara görünür kılınmalı, bu durumun hem kadınları içine atabileceği türlü kişisel riskler hem de gebelik komplikasyonları ve anne ölümlerine yol açabileceği vurgulanmalıdır.